«Эксперт Северо-Запад» №15(317) / 16 апреля 2007
Точечное лечение
Елена Денисенко
Несмотря на ряд позитивных начинаний, национальный проект «Здоровье» не сможет кардинально улучшить состояние системы российского Здравоохранения
Проект «Здоровье» – самый дорогостоящий из четырех национальных проектов (НП): на его реализацию в течение двух лет планируется выделить около 230 млрд рублей. Несмотря на щедрое финансирование, стратегическая цель, ради которой он задумывался, представляется весьма труднодостижимой. Тактические шаги, предпринятые в ходе первого года реализации НП «Здоровье», не ведут к повышению доступности и качества медицинской помощи населению. Если дополнительные государственные денежные вливания не будут сопровождаться соответствующими реформами системы здравоохранения, основные блага от реализации национального проекта получат не пациенты, а отдельные категории медицинских работников, и сама «индустрия здоровья» будет обходиться государству еще дороже.
Перечень плюсов
В национальном проекте «Здоровье», запущенном в январе 2006 года и рассчитанном на три года, есть ряд неоспоримых достоинств. Во-первых, отрадно то, что проблемы медицины и здоровья нации впервые за долгие годы включены в число приоритетов государственной политики. О том, что отечественную систему здравоохранения, находящуюся в состоянии кризиса, необходимо срочно реформировать, твердят уже лет пятнадцать. Но конкретные шаги федерального правительства по «оздоровлению» российской медицины были сделаны лишь в прошлом году.
Во-вторых, благодаря национальному проекту российское здравоохранение получило дополнительные денежные средства. Традиционно российские больницы и клиники финансируются по остаточному принципу, объем совокупных государственных расходов на медицину составляет в нашей стране 3−4% ВВП. Это примерно вдвое ниже аналогичного показателя развитых стран и сопоставимо с уровнем расходов в Парагвае, Перу и Бразилии. Сумма средств, выделяемых в рамках НП, довольно существенна, хотя и не может покрыть многолетнее недофинансирование отрасли. За счет средств федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов регионы смогли увеличить расходы на медицину в среднем на 20%. Если для благополучного Петербурга прибавка оказалась не столь значительной (около 5%), то, например, в Ленинградской области здравоохранение в 2006 году получило средств на четверть больше, чем мог себе позволить региональный бюджет.
Третье достоинство национального проекта в том, что его авторы выявили наиболее болезненные точки российского здравоохранения и настояли на целевом финансировании мероприятий по их ликвидации, защитив тем самым бюджетные деньги от «размывания». В «Здоровье» выделено четыре ключевых направления: укрепление первичного звена медицинской помощи, повышение доступности высокотехнологичного лечения, профилактика заболеваемости населения, а также особое внимание материнству и детству. Выбор закономерен: именно эти звенья системы здравоохранения нуждаются в немедленном ремонте и от их состояния в конечном итоге зависит здоровье нации.
Быстрая отдача
Определенных результатов удалось добиться уже в течение первого года. Так, одной из главных проблем здравоохранения на протяжении последнего десятилетия было старение кадров и дефицит специалистов, сформировавшийся из-за крайне низкой оплаты труда в «непрестижных» сегментах – поликлиниках и станциях «Скорой помощи». Правительство сделало сильный жест: кардинально подняло зарплату участковым врачам, медсестрам, а несколько месяцев спустя – медперсоналу «Скорой помощи», а также врачам-специалистам из поликлинического звена. Родовые сертификаты, выдаваемые каждой беременной женщине, повысили материальную заинтересованность женских консультаций и роддомов в качественном обслуживании пациенток. По данным Росстата, в течение прошлого года зарплата в сфере здравоохранения выросла на 37,9%, причем в наиболее проблемном первичном звене – в 2,2 раза. Пугающий призрак кадрового голода отступил.
Ощутимую пользу принесло также обновление медицинского оборудования лечебных учреждений. Его средний износ в 2005 году достигал 64%. В первичном звене дело обстояло еще хуже, многие поликлиники не имели элементарного диагностического оборудования, к примеру рентгеновских аппаратов или установок УЗИ. «В 2006 году заявка Карелии на поставку медтехники была выполнена на 30%. В течение 2007 года обещают выполнить еще на треть. Надеемся, что к концу реализации нацпроекта наша потребность будет удовлетворена полностью», – говорит заместитель министра здравоохранения и социального развития Республики Карелия Ольга Гуркова.
В администрациях других регионов СЗФО закупку оборудования за счет средств федерального бюджета тоже воспринимают с энтузиазмом. «Особенно надо выделить обеспечение сельских фельдшерских пунктов электрокардиографами с дистанционной передачей сигнала, которые незаменимы для работы на селе. Недорогие, казалось бы, приборы, однако во многих медпунктах их не было. Учитывая, что на долю сердечно-сосудистых заболеваний в России приходится до 58% смертей, ранняя диагностика крайне необходима», – объясняет заместитель председателя Комитета по здравоохранению Ленинградской области Михаил Фомин.
Еще один положительный результат – прививки от гепатита, краснухи и гриппа в 2006 году были проведены в таких объемах, каких не было уже много лет. Несколько хуже прошла дополнительная диспансеризация. «Мы столкнулись с откровенным сопротивлением или низкой заинтересованностью работодателей в медосмотрах сотрудников, занятых на работах с вредными или опасными условиями труда. Чтобы охватить эту категорию людей, пришлось применить мощный административный ресурс и ряд волевых решений администрации области», – говорит первый заместитель председателя Комитета по здравоохранению Новгородской области Татьяна Котова. Тем не менее все шаги в этом направлении специалисты приветствуют: общеизвестно, что заболевания дешевле предотвращать, чем лечить.
На этом перечень безусловных достижений «Здоровье» исчерпан, далее начинаются шероховатости и лакуны.
О трехгорбом верблюде
Значительная часть связанных с национальным проектом проблем порождена «прорехами» в правовом пространстве. Многие вопросы, в том числе финансового характера, регулируются письмами Минздрава, которые, кстати, не имеют соответствующего юридического статуса, не предусматривают всех нюансов и подчас противоречат друг другу.
К числу наименее урегулированных (или наиболее болезненных) вопросов относится порядок финансирования повышенных заработных плат. Только через пару месяцев после начала реализации проекта вспомнили о необходимости найти источник выплаты районных коэффициентов и надбавок работникам регионов Крайнего Севера. Источник выплат отпускных с повышенной зарплаты докторов и медсестер не определен до сих пор – они начисляются с прежних, маленьких окладов. В Новгородской области ситуация уже вылилась в судебное разбирательство, инициированное коллективом одной из районных больниц.
Не меньшее недовольство в регионах порождает плохо отлаженный механизм централизованных закупок медицинского оборудования. Оптовые закупки, безусловно, позволяют экономить бюджетные деньги. Но отсутствие четкой координации между региональными комитетами по здравоохранению и уполномоченным органом (Федеральным агентством по здравоохранению и социальному развитию) приводит к таким накладкам, что экономия оборачивается перерасходом средств. Как отмечает председатель Комитета по здравоохранению и фармации Псковской области Вячеслав Шипаев, не получив своевременно информацию о спецификации доставшегося медоборудования и сроках его поставки, клиники не успевают подготовиться к его монтажу. Новые аппараты месяцами пылятся на складах. Любопытный казус случился в Новгородской области: агентство забыло включить в пакет конкурсных заявок комплектующие, без которых дорогостоящая современная техника представляет собой груду металлолома. Теперь, чтобы начать эксплуатировать четыре гитероскопа, надо изыскать в дефицитном региональном бюджете 330 тыс. рублей.
Впрочем, сами просители тоже не без греха. Они составляют заявки по принципу «проси трехгорбого верблюда – получишь одногорбого», зачастую намеренно искажая реальную картину потребностей в медицинской аппаратуре. В результате в Республике Карелия и Калининградской области, чтобы установить поступившее оборудование, пришлось демонтировать имеющуюся аппаратуру, более современную и мощную. Прокуратура Республики Коми забила тревогу, получив сигнал о том, что далеко не все закупаемые аппараты необходимы лечебницам: они либо уже имеются в наличии, либо не соответствуют профилю медучреждения.
Структурный перекос
Если бы недостатки нацпроекта «Здоровье» ограничивались перечисленными выше накладками, можно было бы с облегчением констатировать, что «движение невозможно без трения», и ждать глобальных позитивных изменений в системе отечественного здравоохранения. Но их не будет.
Пока суть национального проекта сводится к насыщению финансовыми ресурсами действительно нуждающейся в этом отрасли. Но мировой опыт демонстрирует, что между объемом государственных вливаний в здравоохранение и его качеством прямой зависимости нет. Так, США являются безусловным мировым лидером по количеству средств, расходуемых на охрану здоровья одного жителя. Однако по такому параметру, как здоровье населения, эта страна находится только на 72−м месте, по интегральным показателям деятельности системы здравоохранения – на 37−м. А занимающая первое место по интегральным показателям Франция затрачивает на здравоохранение в расчете на одного гражданина в четыре раза меньше средств, чем США.
«Один из парадоксов заключается в том, что чем больше выделяется средств на здравоохранение, тем менее эффективно они используются. Тем более при отсутствии стимулов к рациональному использованию ресурсов», – уверен заместитель председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Фарит Кадыров.
Национальный проект, врачуя отдельные язвы системы здравоохранения, не создает предпосылок для ее оздоровления в целом. Без коренной перестройки системы дополнительное бюджетное финансирование превратится в попытку наполнить водой дырявую бочку. Дело в том, что в отечественной системе здравоохранения накопились острейшие структурные диспропорции, заложенные еще в советское время, когда медицина ориентировалась на развитие узкой специализации. В мировой медицине давно пришли к пониманию закономерности: чем выше доля первичного звена в общей численности врачей, тем меньше средств необходимо для улучшения здравоохранения. У нас доля врачей участковых служб не превышает 25% против 45−55% в западных странах.
Такой же перекос наблюдается в соотношении амбулаторной и стационарной помощи. Сегодня в России в расчете на одного жителя количество врачей и коек в стационарах примерно в два раза превышает среднеевропейский показатель, а сроки лечения заболеваний при этом вдвое больше. Терапевты, не желая принимать ответственность на себя, охотно передают пациента стационарам. Последние столь же охотно принимают его: из-за несовершенной системы финансирования, оплачивающей койко-дни, а не эффективно проведенное лечение, им выгодно держать у себя пациентов. Примерно 30% госпитализаций в нашей стране, особенно в отделениях терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, являются необоснованными с медико-экономической точки зрения: лечение больных было бы эффективнее и дешевле провести в амбулаторных условиях. «Не представляете, что делается по осени в районных больницах: сельские бабушки, выкопав огород, приходят „полежать в больничку“, как в санаторий, – отдохнуть и пенсию сэкономить», – рассказал один из собеседников.
По ошибочному пути
По мнению экспертов, необходимо обратить внимание на опыт других стран, которые в целом уже прошли болезненный путь выстраивания экономически эффективной системы здравоохранения. Прежде всего, надо провести реструктуризацию имеющихся мощностей – отказаться от лишних коек, сделать упор на развитие высокотехнологичных специализированных клиник, а главное – расширить амбулаторно-поликлиническое звено, содержание которого обходится бюджету намного дешевле. По оценке Всемирной организации здравоохранения, врач первичного звена может решить до 80% проблем пациента. В России участковый терапевт самостоятельно выписывает лекарства только от ОРЗ и гриппа, в остальных случаях переадресует больного к узким специалистам. «Заниматься болезнями кровообращения и внутренних органов нашему участковому врачу просто некогда: ему надо принять больных с температурой. Проблему, на мой взгляд, можно решить, переложив лечение банальных вирусных инфекций на фельдшеров. Лечат же они эти заболевания в сельских медпунктах и прекрасно справляются – образование позволяет. Почему же в городских поликлиниках ОРЗ должны заниматься высококвалифицированные специалисты?» – рассуждает Михаил Фомин.
Но перераспределить поток пациентов, сделав упор на первичное звено медперсонала, явно недостаточно – необходимо изменить качественное содержание работы участкового врача. Однако национальный проект не стимулирует терапевта к переходу на качественно иной уровень лечения. Повышение оплаты труда в первичном звене проведено по принципу уравниловки и никоим образом не привязано ни к количеству принятых пациентов, ни тем более к качеству оказанных медицинских услуг. В Великобритании в 2004 году тоже приняли решение о существенном повышении зарплаты врачей общей практики. Но одновременно ввели 225 показателей их деятельности. Получение новых зарплат увязали с достижением определенных результатов.
Подводя итог первому году реализации НП «Здоровье», можно вспомнить тезис, неоднократно звучавший в докладах руководителя рабочей группы по реформированию здравоохранения Центра стратегических разработок профессора ВШЭ Игоря Шеймана. По его словам, реформировать здравоохранение можно тремя способами. Стратегия первая – реформа без денег – может привести к некоторому организационному улучшению структуры, но не обеспечит повышения качества медицинской помощи. Стратегия вторая – деньги без реформ – смягчит наиболее острые проблемы отрасли, но приведет к перманентному росту расходов на ее содержание (судя по всему, именно эта стратегия сейчас реализуется).
Наконец, стратегия третья, наиболее предпочтительная, – деньги плюс реформы. «Пора отказаться от ложного противопоставления „деньги или реформы“. Деньги нужны не для того, чтобы вечно сохранять систему, которой присущи дисбалансы, неэффективность и безответственность. Но и реформы требуются никак не ради бюджетной экономии, коммерциализации или фактического понижения доступности услуг. А значит, пора перестать выдергивать из концепций модернизации отрасли то немногое, что непосредственно выгодно бюджету, пренебрегая главным – интересами пациента и врача. Надо наконец четко сказать: подмена комплексной, финансово сбалансированной модернизации отдельными мерами, выбранными с позиций вульгарной экономии, может лишь ухудшить сложившуюся ситуацию», – уверен Игорь Шейман.
Санкт-Петербург
http://expert.ru/printissues/northwest/ ... ohranenie/
Вход
Регистрация
FAQ
Поиск
