И наконец ложка дёгтя:
ЯЗВИТЕЛЬНАЯ БАКТЕРИЯ
За что получили премию нобелевские лауреаты по физиологии и медицине в этом году: за великое открытие или великое заблуждение?
Вокруг Нобелевской премии в номинации "Физиология и медицина", которую на прошлой неделе получили австралийцы Робин Уоррен и Барри Маршалл за открытие бактериального происхождения язвы и гастрита (называется бактерия helicobacter pylori), было немало разговоров. Пожалуй, ни одно из решений, принятых Нобелевским комитетом за последние годы, не удостаивалось столь противоречивых оценок. Одни эксперты горячо приветствовали выбор комитета, который почтил высшей научной наградой открытие, призванное помочь многим миллионам людей, страдающих гастритами и язвой желудка. Другие, наоборот, посчитали, что премию по физиологии и медицине присудили нынешним лауреатам как минимум рановато: их открытие еще не прошло должной проверки временем, а время всеобщей "хеликобактерной моды" сменяется периодом нарастающего скепсиса по отношению к этой теории желудочных заболеваний.
Открытие века
Конечно, многие скажут, что судить нобелевских лауреатов - дело неблагодарное. Сначала соверши в науке что-нибудь подобное, а потом уж решай, заслуженна чужая премия или нет. Особенно это касается российских биологов и медиков, которые после великих Павлова и Мечникова не получали нобелевских премий уже столетие... Впрочем, выясняется, что в случае с хеликобактером наши ученые все же имеют право на оценки. Ведь Россию в каком-то смысле можно назвать родиной хеликобактера. И не только потому, что наша страна является мировым чемпионом по инфицированности населения этой бактерией - у нас ее носителями являются до 70 процентов жителей (для сравнения: в США и Европе лишь 35-50). Мало кто знает, что бактерию, наделавшую столько шума в медицинском мире, до Маршалла и Уоррена сумел обнаружить под микроскопом российский ученый, руководитель отдела клинической и экспериментальной патологии Центрального НИИ гастроэнтерологии, почетный президент российской группы по изучению хеликобактера Игорь Морозов. Нобелевский лауреат Барри Маршалл посвятил ему целую главу в своей книге "Пионеры хеликобактера". Глава так и называется: "Helicobacter pylori обнаружили в России в 1974 году".
"Когда в начале 80-х я узнал об открытии Маршалла и Уоррена, то буквально схватился за голову: ой, какие мы дураки! Почему не подумали о связи этой бактерии с гастритом и язвой? Изучение хеликобактера можно было бы начать гораздо раньше", - вспоминает Игорь Морозов. В начале 70-х, впервые обнаружив в желудке человека, больного язвой, странную бактерию с торчащими жгутиками, он испытывал совсем другие чувства: был озадачен, изумлен. "Тогда считалось, что желудок и верхний отдел кишечника стерильны из-за присутствующей там соляной кислоты, - рассказывает Морозов. - Этот постулат довлел над нами. Оспаривать его не осмеливался никто". Только гораздо позднее выяснилось, что хеликобактер ведет себя в желудке человека подобно космическому десантнику: при заражении спускается сквозь соляную кислоту в защитном облачке выделяемого самой же бактерией аммиака, а затем прячется в слое слизи, выстилающей внутреннюю поверхность желудка. В 70-е годы этого еще никто не знал. "Мы стали искать эту бактерию с характерным пучком жгутиков, находили ее, пытались как-то объяснить ее присутствие в желудке, - говорит Морозов. - Однако достоверных объяснений не придумали. Не было у нас тогда микробиологов, способных поднять эту тему". Между тем таинственную бактерию стали обнаруживать и другие ученые. Японец Ито сумел сфотографировать ее под электронным микроскопом и впервые дал незнакомке имя - тогда она называлась гастроспириллум хоминис. Однако сопоставить наличие этой бактерии с историями болезни тех людей, у которых ее находили, догадались только Робин Уоррен и Барри Маршалл. "Они сделали то, до чего не додумались мы, - рассказывает Морозов. - И сразу же стало видно: где хеликобактер, там чаще всего и язва желудка, и гастрит". Но для того чтобы окончательно доказать эту связь, нужно было соблюсти "триаду Коха": выделить бактерию, вырастить ее в культуре, заразить организм и подтвердить признаки болезни. Смелые австралийцы поступили здесь в духе ученых XIX века, ставивших опыты на себе. Барри Маршалл предварительно обследовался: доказал, что его желудок полностью здоров и свободен от хеликобактера. Затем он выпил жидкость, содержащую культуру helicobacter pylori. Через 10 дней характерные признаки острого гастрита оказались налицо, а наличие у него в желудке хеликобактера было задокументировано. В 1982 году австралийцы впервые опубликовали тезисы доклада о своем открытии на местной конференции, а в 1983 году вышли письма Маршалла и Уоррена о хеликобактере в авторитетном британском журнале "Ланцет". "Эра хеликобактера" началась.
За и против
Новую теорию многие восприняли с энтузиазмом. Больше всего ей радовались современные потребители таблеток, которым некогда лечиться: зачем налаживать питание, ритм жизни, следить за нервами, как рекомендовали прежде врачи, если тебя беспокоит гастрит или язва? Идея формулировалась почти как рекламный слоган: выпей антибиотик, убей в себе хеликобактер и живи без хлопот. Страсти обострились, когда было доказано, что новая бактерия связана не только с гастритом и язвой, но и с онкологическими заболеваниями желудка. Высказывались предложения о всеобщей "антихеликобактеризации" с помощью профилактического приема антибиотиков, а с идеей создания вакцины от хеликобактера кое-кто носится и до сих пор... Серьезным ученым сразу было ясно, что дело обстоит гораздо сложнее. "Известно, например, что Барри Маршалл в первый раз не смог заразить себя хеликобактером и получить гастрит, - рассказывает Игорь Морозов. - Сначала он выпил одну культуру хеликобактера, ничего не вышло. Затем он взял штамм, выделенный у другого больного. На второй раз заражение произошло. Даже тогда было очевидно, что хеликобактер отнюдь не всегда может вызвать болезнь. Не все его штаммы агрессивны по отношению к человеку, многие из них существуют в организме вполне тихо и мирно". Сегодня уже подсчитано: знаменитую бактерию носят в себе около 50 процентов жителей планеты. И только у 10 процентов ее носителей есть хоть какие-то клинические проявления заражения - остальные не ощущают ничего. Десятая часть этих десяти процентов действительно страдает язвенной болезнью. При этом только 2-3 процента этой десятой части имеют рак желудка. У скольких из этих 2-3 процентов хеликобактер действительно был причиной онкологического заболевания, сказать не может никто. Рак - многофакторная болезнь. Конечно, сегодня доказано, что helicobacter pylori является канцерогеном. Однако если учесть, например, что количество случаев рака желудка в России приблизительно в 10 раз выше, чем в США, а носителей этой бактерии у нас лишь в 2-3 раза больше, становится очевидно, что однозначной связи здесь нет.
Язва желудка тоже не всегда связана с хеликобактером. Ученые подсчитали: примерно у 70 процентов пациентов, страдающих от нее, есть helicobacter pylori, а у 30 - нет. При этом далеко не у всех язвенников, имеющих хеликобактер, он является основной причиной болезни. "Знаю случаи, когда люди, много лет страдавшие от язвы желудка, избавились от нее, "пролечив" хеликобактер с помощью антибиотиков, - говорит Морозов. - Но существуют и другие примеры. Мне самому в начале 80-х сделали ваготомию: был такой способ лечения язвы, при котором перерезали веточки нервов, раздражающих зону желудка, где вырабатывается соляная кислота. До этого я 25 лет был типичным язвенником. После ваготомии забыл о болезни. Интересно, что у меня сейчас огромное количество хеликобактера - цифра просто зашкаливает. Но язва исчезла, видимо, причина была не в бактерии".
Чтобы не действовать наугад, необходимо было определить, какие штаммы хеликобактера могут вести себя агрессивно в человеческом организме, а какие нет. Поначалу задача казалась не такой уж сложной для молекулярных биологов, и они с энтузиазмом взялись за дело. На протяжении последних лет они пытались понять, какие изменения helicobacter pylori делают эту бактерию болезнетворной. Ученые довольно быстро определили, что геном хеликобактера очень изменчив - его пластичность составляет примерно 20 процентов. Исследователи даже вычислили в геноме бактерии так называемый островок вирулентности - место, где сосредоточено большое количество генов, кодирующих белки, которые, попадая в организм человека, могут вызвать токсические реакции. Однако дальше дело не пошло. "Пока попытки точно определить один или несколько факторов, делающих бактерию болезнетворной, не увенчались успехом, - говорит заместитель директора по научной работе НИИ физико-химической медицины РАМН Вадим Говорун. - Да, сегодня известно, что есть 7-8 кандидатов на эту функцию, известны их многочисленные варианты. Но жестких связей между болезнью и каким-то вариантом нет". Иначе говоря, один и тот же штамм хеликобактера кого-то может довести до язвы или рака, а у кого-то будет тихо дремать в слизи желудка, оставаясь практически безвредным. Почему? Ответ на этот вопрос возвращает ученых к гипотезам, которые существовали до того, как был открыт хеликобактер. "Причин может быть много, - считает Говорун. - Генетические особенности самого человека, особенности питания, нервные нагрузки. Скажу больше: по одной из гипотез, проблема связана даже не с инфицированием человека хеликобактером, а, наоборот, с тем, что эта бактерия постепенно уходила из желудков людей". Некоторые ученые предполагают, что раньше, когда пища была достаточно грубой, в желудке человека существовала целая ассоциация различных штаммов хеликобактера. Они уравновешивали негативное действие друг друга. Когда тип питания изменился, эту нишу захватили отдельные разновидности. В этом смысле не важно даже, какой штамм бактерии присутствует в желудке. Плохо уже то, что он единственный - именно это может стать причиной воспаления. Поэтому большинство городских жителей страдают теми или иными расстройствами пищеварения. Но "очищать" их желудки от хеликобактера с целью профилактики бессмысленно. Это лишь проложит дорогу другим штаммам бактерии.
Ищите, кому выгодно
Другое дело - лечить тех, кто уже столкнулся с серьезной болезнью. "Существуют абсолютные показания к тому, чтобы бороться с helicobacter pylori: хронический атрофический гастрит и язва желудка, ассоциированные с этой бактерией", - говорит Игорь Морозов. Сегодня антибактериальная терапия повсеместно, в том числе и в России, входит в стандарты лечения гастрита и язвы желудка. Но здесь возникает своя, уже немедицинская проблема. Рынок желудочных препаратов сегодня огромен, поэтому многие медики обвиняют фармацевтические компании в том, что они искусственно подогревают тему хеликобактера, заставляя людей тратиться на антибиотики. "Как сегодня бывает? - говорит ведущий научный сотрудник лаборатории "Хрономедицина и новые технологии в клинике внутренних болезней" Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Надежда Малиновская. - Человек пропил антибиотики, пролечил язву. Через полтора месяца у него наступило обострение. Ему назначают новый курс - уже других антибиотиков. Ведь первые оказались бессильны. Некоторые предлагают и третью линию лекарств. Не помогает? Тогда лечат от хеликобактера жену, других членов семьи, кошку... Представляете себе уровень доходов фирм, продающих эти лекарства?"
Те, кто непосредственно имеет дело с хеликобактером, знают, что дело обстоит, пожалуй, еще хуже. Специалисты считают, например, что было бы совсем неплохо, если бы какая-то фирма выпустила для язвенников специальное лекарство, убивающее хеликобактер. Однако проблема в том, что никаких особых антибиотиков для этого не существует. Врачи имеют в своем арсенале очень старые препараты, созданные задолго до открытия "желудочной" бактерии. Они были изобретены для лечения других заболеваний - пневмонии, инфекций мочевого тракта. Терапевты назначают такие лекарства постоянно, известно, что 20-30 процентов штаммов хеликобактера приобретают устойчивость к ним, просто когда человек лечит простуду. А когда оказывается, что надо пролечить язву, успеха нет. Назначают другие лекарства. Но они, в общем, ничем не лучше. Получается: чем хуже идет лечение язвы, тем лучше фармацевтической компании, ведь она может в большом количестве сбывать свои старые антибиотики, не потратив ничего на новые разработки. Фирмы не хотят изменить даже упаковку лекарств, считают, что это лишние затраты. Медики давно доказали, что для лечения хеликобактера нельзя применять антибиотики в таблетках: они комочками осаждаются на слизистой и не убивают всех бактерий в желудке. Нужен только раствор, причем не водный. Однако ничего не меняется: особо продвинутые медики толкут для своих пациентов таблетки в порошок, сами растворяя их в неосветленном натуральном соке, все остальные назначают им лекарства в той упаковке, которая есть. И удивляются, что исцеления не происходит. А их пациенты тем временем приобретают лекарственную устойчивость: лечить их будет еще труднее.
О таких ли последствиях своего открытия мечтал самоотверженный Барри Маршалл, когда рискнул "привить" себе гастрит? Заразить себя оказалось гораздо проще, чем вылечить хотя бы одного больного язвой. Похоже, для того чтобы выучить человечество ездить, нужно не только изобрести колесо, но и построить телегу. А эта работа, судя по всему, у исследователей хеликобактера еще впереди. "Прошло больше 20 лет с того времени, когда началась "эра хеликобактера", - говорит руководитель лаборатории "Хрономедицина и новые технологии в клинике внутренних болезней" Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Семен Рапопорт. - Что изменилось? Люди стали меньше болеть гастритом? Во всем мире процент кровотечений при язве вырос в 4 раза, процент рака пищевода и верхнего отдела желудка тоже в 4 раза. Есть факторы, которые влияют на эти болезни гораздо сильнее хеликобактера, и они нарастают". Значит, благородная попытка избавить людей от язвы и гастрита не удалась? Пока... Ведь пионерская и добросовестная научная работа никогда не бывает сделана зря.
http://www.itogi.ru/archive/2005/50/65784.html