Иванна ДОВЖЕНКО «ВЕДОМОСТИ»
Ревматоидный артрит «бьет» по сердцу, печени...
Ревматологические заболевания — наиболее частая причина инвалидности как в нашей стране, так и во всем мире. Человек, столкнувшийся с таким недугом, не в состоянии нормально передвигаться, испытывает сильные боли, перестает ощущать себя полноправным членом общества, нередко впадает в депрессию. До сих пор эти болезни считались неизлечимыми. На сегодняшний день появились препараты, решающие эту проблему, но далеко не каждый больной может их себе позволить. Сотрудники ревматологического центра при Институте кардиологии им. Стражеско совместно с Минздравом пытаются разработать программу, способную обеспечить полноценным лечением ревматологических больных. О сути нового метода «ВЕДОМОСТЯМ» рассказывает врач-ревматолог, кандидат медицинских наук Елена ГАРМИШ.
— Какие болезни лечит ревматолог и как попасть к такому врачу?
— Ревматолог лечит заболевания суставов, включающие в себя остеоартроз, ревматоидный артрит, спондилоартриты псориатический артрит, реактивные артриты, которые развиваются на фоне каких-то инфекций; кроме того, этот врач лечит патологии соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, склеродермия, васкулиты. Артриты и заболевания соединительной ткани чаще возникают вследствие нарушения иммунного ответа (аутоиммунное заболевание), остеоартроз — это дегенеративное заболевание, недуги мягких тканей и сухожилий могут возникнуть в результате каких-нибудь травматических воздействий.
В поликлинической структуре к ревматологу направляет участковый врач-терапевт. В Киеве есть специализированные центры — городской ревматологический центр на базе Октябрьской больницы и Республиканский ревматологический центр на базе Института кардиологии — сюда больной попадает уже по направлению своего врача-ревматолога или участкового врача, которым что-то неясно в диагнозе. Но если пациент захочет самостоятельно обратиться в центр, то, естественно, он будет осмотрен, на него будет заведена карточка, отказа он не получит.
— А каким образом получилось так, что ревматологический центр возник именно на базе Института кардиологии?
— Республиканский ревматологический центр создан в 1993 году и существует в поликлинической структуре.
Раньше все наши больные, как правило, ехали в Москву. А сейчас у нас уже проходят конгрессы и конференции, печатается наша литература, издаются методические рекомендации, учебники, книги. В Институте Стражеско есть отделение некоронарогенных заболеваний миокарда и клинической ревматологии. То есть у нас лечатся как кардиологические больные, так и ревматологические и работают врачи-ревматологи и кардиологи.
— Елена Алексеевна, а в чем причина таких заболеваний, как ревматоидный артрит?
— В результате сбоя в иммунной системе к синовиальной оболочке сустава, костной ткани, хрящу начинают вырабатывать антитела, и они разрушают эти ткани. Существуют провоцирующие факторы — стресс, инсоляция, переохлаждение, инфекционные заболевания, иногда беременность.
От 60 до 90 процентов больных ревматоидным артритом имеют агрессивное прогрессирующее течение заболевания, при котором разрушаются не только суставы, но и внутренние органы — почки, кишечник; проявляются заболевания легких, такие как пневмониты, поражаются сердце, печень. То есть это аутоиммунное заболевание может поражать все органы, включая глаза и кожу.
— А каков уровень ревматологических заболеваний в Украине?
— Один процент всего населения Земли болеет ревматоидным артритом. Через 10 лет с начала заболевания 90% больных полностью теряют трудоспособность и при отсутствии адекватного лечения становятся инвалидами. А в Украине ревматологические болезни среди всех недугов, ведущих к временной нетрудоспособности, занимают второе место, а среди причин первичной инвалидности — первое. Как правило, страдают ими люди молодого возраста, и когда они лишаются трудоспособности — это очень большие потери для государства. На лечение ревматологических больных тратятся большие деньги.
— Главный ортопед-травматолог Украины рассказывал не так давно «ВЕДОМОСТЯМ», что больным с такими патологиями сейчас заменяют суставы на искусственные, и государство выделяет на это довольно крупные суммы.
— Замена суставов — это малая часть того, что тратится на лечение ревматологического больного. Сейчас есть новые, перспективные методы лечения, которые позволяют избежать эндопротезирования суставов — при своевременном обращении и назначении этих препаратов.
— Что представляет собой это новое лечение?
— Оно является новым у нас, а в мире его используют уже почти десять лет — с 1998 года. Это — имму нобиологическая терапия, которая действует на вещества и иммунные клетки, запускающие воспаление. Есть препараты, которые их блокируют. Например, такое вещество, как ФНО (фактор некроза опухоли) — это элемент, который запускает воспалительный каскад. Препараты-блокаторы ФНО очень эффективны. С 1998 года во всем мире биопрепаратом такого плана под названием ремикейд пролечено уже более одного миллиона пациентов. Плюс существуют еще такие препараты, как энбрел и хумира, но они пока в нашей стране не зарегистрированы. Последние — для подкожного введения, а ремикейд вводится внутривенно.
С помощью этих лекарств у ревматологов открылось второе дыхание. Очень часто блокаторы ФНО обеспечивают ремиссию (исчезновение симптомов) заболевания, а на ранних стадиях болезни предупреждает разрушение суставов.
— А как лечили ревматоидных больных до появления биологической терапии?
— Была так называемая система пирамиды. Сначала лечили только нестероидными противовоспалительными препаратами — такими как диклофенак, нимесулид, мелосикам и др.; потом, если они не помогали, присоединяли наиболее легкие базисные препараты, начиная с менее токсичных; если не помогали и они — назначали кортикостероиды. На практике мы увидели, что только первые два года болезни нетрудоспособность пациента вызывается воспалением. А после этого необратимыми разрушениями в суставах, которые произошли за эти два года активного воспаления. При разрушенных суставах противовоспалительные препараты уже бессильны, они абсолютно не действуют на структуру повреждения кости. То есть если в первые два года пациента не лечили адекватно, а просто убирали боль, то она исчезала, но суставы разрушались. А если суставы уже разрушились, то и суперсовременные медицинские методы не помогут. Невозможно поменять на протезы абсолютно все суставы, например, кисти или стопы. Кроме того, если больному 30 лет, то в течение жизни ему придется менять суставы повторно. Поэтому их разрушение лучше предупредить.
Я бы хотела подчеркнуть, что назначать препараты ревматоидным больным должен только опытный специалист. Потому что все эти препараты имеют побочные эффекты, а свести их к минимуму может только хороший врач.
— К вопросу о побочных явлениях. Насколько мне известно, фактор некроза опухоли, запускающий процесс разрушения суставов в организме, осуществляет и положительную функцию, например, убивая онкологические клетки. Когда мы его блокируем, не грозит ли это возникновением рака?
— Фактор некроза опухоли у пациента с ревматоидным артритом повышен в сотни раз. Препараты, блокирующие его, никогда не назначаются здоровым пациентам, даже на стадии клинических испытаний. Каждый медицинский препарат, прежде чем войти в широкую практику, проходит четыре фазы клинических испытаний. В первой фазе обычно принимают участие здоровые добровольцы. Так вот, при испытании биологических агентов, которые вырабатываются путем генной инженерии, здоровые добровольцы не участвуют, потому что у них нет этих патологических факторов, на которые действуют препараты.
— Сколько стоит иммунобиологическая терапия — это самое новое лечение?
— Если это больной ревматоидным артритом, то стандартная терапия проводится в течение года. На год нужно девять инфузий. Количество препарата в инфузии зависит от массы тела. Например, больному весом в 70 килограммов нужно 200 мг — два флакона. А цена одного флакона сейчас в аптечной сети — около 4200 гривен.
— Это же очень дорого! Закупает ли государство эти препараты хотя бы для социально незащищенных групп пациентов?
— Все пациенты с ревматоидным артритом социально незащищенные. Чтобы самостоятельно приобрести такой препарат, надо очень много зарабатывать, а нередко такой больной часто даже не может утром подняться с постели. На высокооплачиваемой работе таких людей держать не хотят. Это приводит еще и к психическому разладу — человек впадает в депрессию. Наши пациенты — это, как правило, учителя, бухгалтеры, врачи. Они такое лечение, конечно, оплатить сами не могут.
Государством эти препараты пока не закупаются, но сейчас мы собираем данные по Украине о потребности в них каждой области. Ведь не любому ревматологическому больному показано их назначение, существуют и противопоказания. Минздрав, таким образом, сейчас планирует внедрение программы закупки этих иммунобиологических препаратов.
— Как проходит сам процесс лечения?
— На базе нашего ревматологического центра создан инфузионный центр иммунобиологической терапии, сеть таких центров будет создана по всей Украине. Перед началом лечения пациент обязательно проходит обследование. Прежде всего делается рентгенография грудной клетки для исключения хронических инфекционных заболеваний, в частности, туберкулеза. Как перенесенный, так и активный туберкулез — прямое противопоказание к лечению. Окончательное решение по назначению биологических препаратов принимает врач-ревматолог только совместно с врачом-фтизиатром. У нас ведь в стране эпидемиологическая ситуация с туберкулезом очень серьезная — более одного процента населения больны этим страшным недугом. Чтобы предупредить такое грозное осложнение, как туберкулез, у пациентов, принимающих наши препараты, рабочая группа Ассоциации ревматологов совместно с Институтом пульмонологии разработала методические рекомендации, где говорится: каждый пациент, начинающий лечение ремикейдом либо любым другим агентом, который блокирует ФНО, получает профилактическое противотуберкулезное лечение каждые 6 месяцев каждого года терапии. То есть профилактически он принимает противотуберкулезный антибиотик изониазид и витамин В6 — для предупреждения осложнений от антибиотика. Но в принципе изониазид хорошо переносится и бояться его не нужно, тем более в профилактической дозе.
В западных странах такое лечение не проводится, поскольку у них заболеваемость туберкулезом очень низкая. По данным Всемирной организации здравоохранения, на евроазиатском континенте на каждые 100 случаев заболевания туберкулезом 78 приходится на страны бывшего СССР и Румынию, 15 — на Турцию, Португалию и Испанию и всего лишь 7 случаев — на страны Западной Европы. Во всех зарубежных рекомендациях есть такой пункт: если пациент посетил одну из стран СНГ и находится на лечении ревматологического заболевания биопрепаратами, он должен немедленно начать и туберкулезопрофилактику. А мы живем в этом регионе, туберкулез — это четыре месяца нетрудоспособности, лечение тремя препаратами, болезнь, при которой страдают и семья, и работа. Поэтому туберкулезопрофилактика во время приема биопрепаратов просто необходима.
Все наши пациенты, прошедшие новое лечение, очень хорошо о нем отзываются. Часто это молодые люди, у которых на фоне заболевания развилось депрессивное состояние, возникли проблемы в семье (ведь если у тебя болят суставы и ты не можешь ничего делать, то, естественно, возникают проблемы со своей второй половиной). Ревматоидный артрит — это очень серьезное заболевание, которое сильно нарушает качество жизни. У нас есть пациенты, которые завели у себя дома больших собак, они чисто физически помогают хозяевам утром подняться с постели и приносят им одежду.
http://www.kv.com.ua/archive/12533/12544/12545.html